UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE TECNOLOGÍA MÉDICA
RADIOLOGÍA
Tema: Tc 99m - MIVI
Autor: Bullon veramatos, Carlos
Área: Radiología
Sede de practica: CAMNsa
LIMA-PERÚ
2019
CARDIOLOGIA NUCLEAR
Las imágenes por medicina nuclear cardíaca evalúan el corazón para identificar la enfermedad coronaria de las arterias y la cardiomiopatía. También se puede usar para ayudar a determinar si el corazón ha sido dañado por la quimioterapia o la radioterapia.
1. Gamacámara SPECT:
Los estudios de cardiología nuclear se realizan principalmente con equipos tomográficos SPECT, los que al igual que los de tipo planar, utilizan la señal electrocardiográfica y dividen cada ciclo cardíaco (onda R) en varios fragmentos temporales lo que permite el análisis de función ventricular izquierda.
Los equipos con más de un detector tienen ventajas pues permiten estudios más cortos con menor probabilidad de movimiento del paciente durante la adquisición y además menor dosis.
El SPECT asociado a un equipo de tomografía computada o SPECT-CT, llamado también equipo híbrido logra corregir atenuación por tejidos blandos lo que produce artefactos que disminuyen la especificidad del examen en presencia de EC.Análisis. Para evaluar la perfusión miocárdica se usan diversos parámetros, tales como:-Análisis visual de cine-loop de la adquisición original que permite relacionar tamaño de cavidades ventriculares y dilatación en las fases analizadas y reconocer movimiento durante la adquisición con eventual corrección posterior usando software adecuado.
Índices semi-cuantitativos de captación que consideran actividad en pared normal del ventrículo izquierdo (VI) respecto a la existente en el campo pulmonar, usando áreas de similar tamaño, para pesquisar sobrecarga ventricular, en forma simple en fase post-estrés, más útil con ejercicio y con Talio que con vasodilatadores y MIBI.
Otro índice es la dilatación transitoria del VI en estrés respecto al reposo (Transient Ischemic Dilation o TID), que indica isquemia subendocárdica.
Los estudios de cardiología nuclear se realizan principalmente con equipos tomográficos SPECT, los que al igual que los de tipo planar, utilizan la señal electrocardiográfica y dividen cada ciclo cardíaco (onda R) en varios fragmentos temporales lo que permite el análisis de función ventricular izquierda.
Los equipos con más de un detector tienen ventajas pues permiten estudios más cortos con menor probabilidad de movimiento del paciente durante la adquisición y además menor dosis.
El SPECT asociado a un equipo de tomografía computada o SPECT-CT, llamado también equipo híbrido logra corregir atenuación por tejidos blandos lo que produce artefactos que disminuyen la especificidad del examen en presencia de EC.Análisis. Para evaluar la perfusión miocárdica se usan diversos parámetros, tales como:-Análisis visual de cine-loop de la adquisición original que permite relacionar tamaño de cavidades ventriculares y dilatación en las fases analizadas y reconocer movimiento durante la adquisición con eventual corrección posterior usando software adecuado.
Índices semi-cuantitativos de captación que consideran actividad en pared normal del ventrículo izquierdo (VI) respecto a la existente en el campo pulmonar, usando áreas de similar tamaño, para pesquisar sobrecarga ventricular, en forma simple en fase post-estrés, más útil con ejercicio y con Talio que con vasodilatadores y MIBI.
Otro índice es la dilatación transitoria del VI en estrés respecto al reposo (Transient Ischemic Dilation o TID), que indica isquemia subendocárdica.
La angioTC
Proporciona por primera vez una visión de la anatomía del árbol coronario con una modalidad no invasiva. Esto permite el diagnóstico de la enfermedad coronaria (EC) en etapas más tempranas que las imágenes funcionales, lo cual tiene importantes implicancias tanto diagnósticas como pronósticas. Se han publicado numerosos estudios que muestran una alta precisión diagnóstica de la angioTC en la EC.
La asociación de la angioTC con las técnicas de perfusión miocárdica (PET, SPECT) surge naturalmente como la manera de evaluar la anatomía y su repercusión funcional, permitiendo un exhaustivo diagnóstico no invasivo de la EC.
La TC ofrece imágenes cardíacas y de las arterias coronarias de alta resolución, mientras que las imágenes nucleares identifican anormalidades funcionales en la perfusión, el metabolismo y los receptores. La integración de las cámaras gamma de medicina nuclear con tomógrafos computados de múltiples detectores, tomografía de emisión de positrones (PET/TC) o de tomografía de emisión de fotones (SPECT/TC), proporcionan la oportunidad única de estudiar las anormalidades anatómicas y sus consecuencias fisiológicas en un solo procedimiento.
Las adquisiciones deben de estar sincronizados con el electrocardiograma
Indicaciones de los estudios de perfusión miocárdica SPECT
A.- Diagnóstico de EC:
La principal indicación es el tamizaje en poblaciones de riesgo clínico intermedio de EC, con el fin de seleccionar en forma más adecuada los pacientes que serán derivados a estudio invasivo del árbol coronario.
La principal indicación es el tamizaje en poblaciones de riesgo clínico intermedio de EC, con el fin de seleccionar en forma más adecuada los pacientes que serán derivados a estudio invasivo del árbol coronario.
B.- Evaluación pronóstica:
En este importante aspecto los estudios de SPECT miocárdico tienen gran utilidad en la práctica clínica. Se acepta que una perfusión en estrés normal puede predecir con certeza, una baja incidencia de eventos cardíacos mayores a largo plazo, bajo un 1% al año, especialmente si se usa esfuerzo como estresor.
En este importante aspecto los estudios de SPECT miocárdico tienen gran utilidad en la práctica clínica. Se acepta que una perfusión en estrés normal puede predecir con certeza, una baja incidencia de eventos cardíacos mayores a largo plazo, bajo un 1% al año, especialmente si se usa esfuerzo como estresor.
C.- Evaluación de la repercusión funcional de EC conocida y estratificación de riesgo:
Esta es otra gran indicación, tanto para determinar extensión y severidad de la EC, como para definir conducta terapéutica médica o de revascularización coronaria. Si se efectúa adquisición gatillada de estas imágenes se agrega valor pronóstico al evaluar simultáneamente parámetros de función sistólica ventricular izquierda, ampliamente validados. El estudio de SPECT miocárdico anormal tiene valor incremental para identificación de muerte de origen cardíaco.
D.- Detección de EC y evaluación de riesgo coronario en pacientes que serán sometidos a cirugía no cardíaca:
Pacientes con riesgo de EC como son los pacientes con enfermedad arterio-esclerótica periférica que deban ser sometidos a intervenciones de mediano o alto riesgo anestésico y/o quirúrgico, pueden ser evaluados con seguridad mediante SPECT de perfusión miocárdica preoperatoria con protocolos de provocación de isquemia, que en general es de tipo farmacológica.
E.-Infarto de miocardio (IM):
En este caso, los estudios de perfusión miocárdica sirven tanto para confirmar presencia y magnitud de la lesión cicatrizal miocárdica, reconocer y cuantificar isquemia residual y los territorios coronarios involucrados, detectar y cuantificar la presencia de viabilidad miocárdica, evaluar resultados de revascularización quirúrgica o percutánea y también establecer pronóstico en casos de IM antiguo.
F.- Síndrome coronario agudo:
En algunos centros de alta complejidad y con disponibilidad de recursos se utiliza el SPECT de perfusión miocárdica para ayudar a decidir el ingreso a unidades coronarias, en pacientes con dolor precordial agudo, que tengan probabilidad clínica baja o intermedia de EC y en quienes se desee descartar un infarto de miocardio en curso o acidente de placa y con diagnóstico sea indeterminado mediante otros exámenes (enzimas cardíacas y ECG).
G.- Miocardiopatía isquémica:
Es una patología más frecuente de lo sospechado entre portadores de insuficiencia cardíaca congestiva. La revascularización coronaria completa en sujetos que aún tengan músculo viable es una alternativa terapéutica al trasplante cardíaco. Los protocolos de perfusión miocárdica SPECT orientados a detectar con la máxima sensibilidad la presencia de viabilidad residual permiten reconocer territorios viables e isquémicos.
Preparacion:
Tendrá que ponerse una bata durante el examen o le permitirán usar su propia ropa.
Las mujeres siempre deben decirle al médico o al tecnólogo si existe la posibilidad de que estén embarazadas o si están lactando.
Debe evitar la cafeína (café cafeinado y descafeinado, té helado y caliente, bebidas gaseosas o sodas con cafeína, bebidas energizantes, chocolate y medicamentos que contienen cafeína, etc.) y el fumar por un periodo de hasta 48 horas previas al examen. Su médico o radiólogo podrían darle más instrucciones específicas.
No debe comer ni beber nada tras la medianoche del día del procedimiento, pero sí puede continuar tomando su medicación con pequeñas cantidades de agua a menos que su médico indique lo contrario. Si toma medicamentos betabloqueantes o bloqueadores de los canales de calcio (Inderal, metoprolol, etc.) debe solicitarle a su médico específicamente la suspensión temporaria del medicamento. Si usted sufre de diabetes, consulte a su médico sobre las instrucciones específicas con respecto a sus medicamentos para la diabetes que debe aplicar durante el día del examen.
Tipos de estrés utilizados en cardiología nuclear
I -Protocolos de Ejercicio:Se utilizan los protocolos estándar de Bruce o en su ausencia, en bicicleta ergométrica, similar a la prueba de esfuerzo tradicional. Se debiera evitar el beta bloqueo y uso de antianginosos que enmascaren la isquemia o impidan alcanzar una frecuencia cardíaca satisfactoria o un consumo de oxígeno superior a 5 METS, con suspensión previa de al menos 24- 48 hrs [si esto no es posible se debe efectuar protocolo vasodilatador].
Al alcanzar los parámetros hemodinámicos máximos previstos según edad, se inyecta el radioisótopo seleccionado y se mantiene el ejercicio, al menos por 30-60 seg adicionales.
Esta prueba debe ser monitorizada por un especialista a cargo en un centro con equipamiento y entrenamiento en resucitación para seguridad del paciente.
El nivel de ejercicio alcanzado influye en el rendimiento de la prueba; cuando éste es inferior a 5 equivalentes metabólicos o METS y/o el 85% de la frecuencia cardíaca máxima (FCMT) predicha según edad, disminuye la sensibilidad para pesquisar EC, incluso hasta en 15-20%, afectando además la evaluación del grado de isquemia. Se puede administrar una dosis de atropina para llegar a la frecuencia objetivo; si esto no ocurre, es recomendable detener la prueba de esfuerzo, esperar la recuperación del paciente e iniciar un protocolo de estrés farmacológico.
II-Estrés Farmacológico
Las pruebas de estrés farmacológico en combinación con los estudios de perfusión miocárdica (EPM) con radioisótopos son métodos no invasivos, ampliamente usados en pacientes con sospecha o antecedentes de enfermedad coronaria (EC). Estas técnicas han sido diseñadas para pacientes incapaces de alcanzar un esfuerzo físico suficiente o en los cuales el mismo está contraindicado, y, de hecho, han contribuido al crecimiento sustancial de la cardiología nuclear. El ejercicio físico se considera la prueba de estrés de primera línea, ya que aporta datos de fundamental importancia como la capacidad funcional, entre otros.
➤ Drogas de Acción Inótropa:
Entre estas, la dobutamina es el fármaco utilizado en la actualidad si es que existe indicación de estrés farmacológico e impedimento para uso de vasodilatadores. Obtiene un real aumento de la contractilidad, del consumo de oxígeno y del flujo coronario miocárdicos. Sus contraindicaciones son conocidas; su aplicación requiere infusión continua con dosis escalonada, según protocolos usados en ecocardiografía de estrés farmacológico y sus efectos colaterales cardiovasculares pueden ser serios, especialmente arritmias.
Entre estas, la dobutamina es el fármaco utilizado en la actualidad si es que existe indicación de estrés farmacológico e impedimento para uso de vasodilatadores. Obtiene un real aumento de la contractilidad, del consumo de oxígeno y del flujo coronario miocárdicos. Sus contraindicaciones son conocidas; su aplicación requiere infusión continua con dosis escalonada, según protocolos usados en ecocardiografía de estrés farmacológico y sus efectos colaterales cardiovasculares pueden ser serios, especialmente arritmias.
➤ Drogas de Acción Vasodilatadora:
La más usada en el país por motivos de costo es la adenosina aumentan los niveles de adenosina endógena que es un potente vasodilatador no selectivo que actúa en arterias coronarias, bronquios y otros territorios vasculares. A nivel de territorio coronario se obtiene aumento de flujo de 4 a 5 veces sobre el nivel basal; vasos enfermos, que ya han usado su reserva vasodilatadora, aumentan proporcionalmente menos el flujo respecto a los sanos y, en raros casos incluso pueden disminuirlo por robo desde territorios vecinos.
La más usada en el país por motivos de costo es la adenosina aumentan los niveles de adenosina endógena que es un potente vasodilatador no selectivo que actúa en arterias coronarias, bronquios y otros territorios vasculares. A nivel de territorio coronario se obtiene aumento de flujo de 4 a 5 veces sobre el nivel basal; vasos enfermos, que ya han usado su reserva vasodilatadora, aumentan proporcionalmente menos el flujo respecto a los sanos y, en raros casos incluso pueden disminuirlo por robo desde territorios vecinos.
La vasodilatación de otros territorios produce efectos no deseados como: cefalea, mareo y bochornos. Los efectos cardiovasculares pueden ser serios, aunque son tan poco frecuentes como en el test de esfuerzo convencional, además de autolimitados, siendo por lo tanto un protocolo demostradamente seguro.
Los vasodilatadores no deben emplearse en pacientes con obstrucción bronquial severa dependiente de xantinas. Entre las indicaciones de los vasodilatadores están todas las causas que impiden un adecuado nivel de ejercicio y el bloqueo completo de rama izquierda del Haz de His, que puede producir falsos positivos en la pared septal con ejercicio. La dosis i.v. de dipiridamol es de 0,56 mg/kg en infusión de 4 min., la que podría ser aumentada con leve mayor proporción de efectos indeseados para mejorar teóricamente la sensibilidad del estudio. La ventaja de la adenosina es que es mejor tolerada por su corta vida media que permite, con la sola suspensión de la infusión, la desaparición de los efectos colaterales.
ADENOSINA
La adenosina se administra en forma de infusión continua a una tasa de 140 mg/kg/min en un lapso de 6 minutos, aunque un período más corto de 4 minutos ha sido igualmente efectivo para el diagnóstico de EC.
Acciones hemodinámicas: la adenosina produce un ligero aumento de la frecuencia cardíaca y una caída de la presión arterial de magnitud variable, tanto sistólica como diastólica, usualmente no mayor a 20 mmHg.
Indicaciones: las indicaciones para el estrés con adenosina son las mismas que para los estudios de perfusión miocárdica con esfuerzo físico y en presencia de las siguientes condiciones:
Contraindicaciones:
Procedimiento: requiere de ayuno general de cuatro a seis horas, pero a ello se suma restricción de alimentos, bebidas y medicamentos que contengan cafeína o xantinas 12 horas antes del estudio
Al igual que la dobutamina, la adenosina debe ser administrada con bomba de infusión, llave de tres vías, monitoreo electrocardiográfico de 12 derivaciones, seguimiento minutado de presión arterial durante la infusión y hasta 3 a 5 minutos después de cesada la misma, o, naturalmente, el tiempo necesario en caso de complicaciones. La dosis de infusión es de 140 mg/kg/min durante 3 minutos luego de los cuales se inyecta el trazador. La adenosina debe ser continuada por 3 minutos más, de ser posible y si no median criterios de suspensión. En pacientes con algún tipo de riesgo previo (por ejemplo, hipotensión o antecedentes de broncoespasmo) es posible comenzar con una dosis baja de 70 mg/kg/min y si es bien tolerada, en el primer minuto se puede incrementar a 140 m g/kg/min continuándose por 4 minutos. En este caso, el trazador se inyecta al minuto de haber iniciado la dosis
Al igual que la dobutamina, la adenosina debe ser administrada con bomba de infusión, llave de tres vías, monitoreo electrocardiográfico de 12 derivaciones, seguimiento minutado de presión arterial durante la infusión y hasta 3 a 5 minutos después de cesada la misma, o, naturalmente, el tiempo necesario en caso de complicaciones. La dosis de infusión es de 140 mg/kg/min durante 3 minutos luego de los cuales se inyecta el trazador. La adenosina debe ser continuada por 3 minutos más, de ser posible y si no median criterios de suspensión. En pacientes con algún tipo de riesgo previo (por ejemplo, hipotensión o antecedentes de broncoespasmo) es posible comenzar con una dosis baja de 70 mg/kg/min y si es bien tolerada, en el primer minuto se puede incrementar a 140 m g/kg/min continuándose por 4 minutos. En este caso, el trazador se inyecta al minuto de haber iniciado la dosis
